INCIDENT REPORT, COLAPSO DE SISTEMA HUMANO
DATA: terça, novembro
SEVERITY: P1
DURAÇÃO: 4h17min (parcialmente)
STATUS: RESOLVIDO PARCIALMENTE
TIMELINE
14:47, Primeiro sintoma: incapacidade de completar frase em reunião
15:02, Operador se isola (banheiro, 12 min)
15:14, Retorna à mesa. Continua trabalhando.
18:30, Fecha laptop.
18:31, Chora no carro por razões não articuláveis.
19:15, Está em casa. Diz que está bem.
19:16, Não está bem.
15:02, Operador se isola (banheiro, 12 min)
15:14, Retorna à mesa. Continua trabalhando.
18:30, Fecha laptop.
18:31, Chora no carro por razões não articuláveis.
19:15, Está em casa. Diz que está bem.
19:16, Não está bem.
ROOT CAUSE
Sobrecarga acumulada sem válvula de alívio. Contribuindo: 90 dias sem tirar dias, 3 projetos simultâneos, 1 colega que saiu sem redistribuição formal, reuniões em cadeia sem intervalos reais.
ACTION ITEMS
☐ Conversar com alguém, DRI: próprio, Due: indefinido
☐ Reduzir carga, DRI: ?, Blocker: não sabe como pedir
☐ Investigar causa raiz, DRI: próprio, Due: quando houver energia
☐ Reduzir carga, DRI: ?, Blocker: não sabe como pedir
☐ Investigar causa raiz, DRI: próprio, Due: quando houver energia
⚠ Este incidente é recorrente. 3 reports anteriores com causa raiz similar. Nenhum action item implementado.
O post-mortem blameless da pessoa humana: a metodologia de análise de incidentes que foca em causas sistêmicas, não em erro individual, é poderosa em engenharia. Aplicada à experiência humana, ela convida à mesma pergunta: o que no sistema criou as condições para esse colapso? E o que muda para que não se repita?
O action item 'conversar com alguém' com DRI próprio e due indefinido pode ser o mais importante do seu backlog agora.
(31) 99374-2973 · psicologotech.com.br · CRP 04/65709
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